Свинцов И.С.

г. Миасс

КРИТЕРИИ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭМПЕРИЧЕСКИХ ДАННЫХ

СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ В РАЗЛИЧНЫХ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СИСТЕМАХ

Аннотация:

В статье рассматриваются результаты исследований К. Граве

и др.

«Психотерапия

в

процессе

перемен:

от

конфессии

к

профессии»,

в

которой

проанализированы

результаты

исследований

эффективности

психотерапии

эмпирических исследований.

Ключевые слова:

психологические методики, психологическая работа, эмпирические

данные, психотерапия, психотерапевтические подходы, психотерапевтические системы,

научно-эмпирические исследования.

В настоящее время в большой стране есть намерение властей создать новую

систему

организации

психотерапии

во

всех

тех

областях

здравоохранения,

где

психотерапия и психологическая помощь необходимы. В следствии этого возникает ряд

вопросов:

1) какие проблемы разрешает психологическая работа, и кто это определяет?

2) какими психологическими методиками решаются эти проблемы, какими

теоретическими основами и методами должны владеть психотерапевты, и кто это

определяет?

На первый вопрос психотерапевты и клинические психологи отвечают так:

психологическая помощь нужна не только пациентам с депрессиями, со страхом и

другими формами бывшей категории «невроза», но и пациентам с психосоматическими и

соматоформными

расстройствами

(ипохондрии,

психогенные

боли,

конверсионная

реакция), а также нарушениями личности (т.е. межчеловеческих взаимоотношений). В

психологической помощи нуждаются и другие пациенты с психическими заболеваниями,

например,

с

шизофренией,

умственно

отсталые

дети

и

т.п.,

так

что

задачи

психологической помощи очень широки, и их число растет, потому что в психологии

постоянно создаются новые методы для решения возникающих задач.

Для того, чтобы ответить на второй вопрос нужно определить понятие

«результативная психотерапия». Когда мы ставим этот вопрос психотерапевтам и

1

клиническим психологам, возникает проблема: диапазон психологических методик очень

широк: разговорная психотерапия, большое число поведенческих методик, психодрама,

много разных школ психоанализа и др.

Если бы они претендовали только на лечение определенных патологических

состояний, все было бы в порядке - они дополняли бы друг друга - но, к сожалению, это

не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на компетентность и

эффективность лечения почти во всех областях психопатологии. И в следствии этого

возникает парадоксальная ситуация, уникальная для системы здравоохранения: больной

обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой

школе психотерапии врач доверяет, и даже когда терапия оказывается неэффективной,

пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это

объясняется тем, что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое

терапевтическое

образование,

которое

может

включать

и

свою

собственную

психотерапию. Так кто же, если не сами психотерапевты, может объективно оценить

результаты и эффективность психотерапевтических методов?

Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с начала 50-х гг.,

когда Г.Ю. Айзенк доказал с помощью исследований, опубликованных другими авторами,

что психотерапия по результатам не более эффективна, чем пребывание больных в

психиатрических больницах, т.е. без систематической психотерапии кроме бесед с

врачами.

Он настаивал на том, что психотерапия не эффективнее, чем спонтанная ремиссия.

Позиция

Г.Ю.

Айзенка

вызвала

резкий

протест

со

стороны

практикующих

психотерапевтов. Но психотерапевты, несмотря на свои протесты, понимали, что

отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут подтверждать

теории и доказывать эффективность психотерапевтических методов. В итоге, провокация

Г.Ю. Айзенка, которую он несколько раз повторил и подтверждал все новыми

доказательствами,

значительно

стимулировала

научно-эмпирическое

исследование

методов психотерапии.

В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы

сравниваются с контрольными, т.е. с группами больных, которые не подвергались

психотерапии, или больных, проходящих лечение другими методами. Распределение

пациентов в контрольную или терапевтическую группу делается, конечно, не по диагнозу,

необходимости и т.п., а случайно. Л.Б. Люборский и В. Зингер опубликовали первичный

мета-анализ ряда исследований и показали, что эффект психотерапии положительно

отличается от спонтанной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов.

2

Пытаясь ответить на вопрос «Какой вид психотерапии эффективнее?», Л.Б. Люборский и

В. Зингер проанализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды

психотерапии. Необходимо отметить, что Л.Б. Люборский и В. Зингер сравнивали

результативность видов психотерапии простым числом преимуществ, потому что 20 лет

назад статистические методы сравнения результатов разнообразных исследований,

эффектов и видов психотерапии были еще недостаточно разработаны. Статистически

достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов

таким способом авторы не нашли.

По прошествию времени число работ по исследованию различных видов

психотерапии умножалось, методики изучения и статистические методы сравнения

результатов улучшались.

В

2021

году

К.

Граве

совместно

с

сотрудниками

опубликовали

свой

фундаментальный

мета-анализ

-

выдающийся

своим

качеством

и

количеством

исследованных работ. К. Граве беспокоил глубокий разрыв между результатами

исследований психотерапии и ее практикой, поэтому он тщательно анализировать

буквально все эмпирические исследования эффектов и эффективности психотерапии.

В своей книге «Психотерапия в процессе перемен. От конфессии к профессии» К.

Граве и сотрудники исследовали два вопроса:

1)

Каково

количество

научно-эмпирических

исследований

различных

психотерапевтических подходов в литературе, каков их научный уровень и каковы

результаты?

2) Какие психотерапевтические подходы сравнивались и с какими результатами?

Они собрали все опубликованные до начала 1984 г. исследования с приемлемым

научным уровнем, их оказалось 3500. После тщательного отбора осталось 897 источников,

являющиеся совокупностью научно приемлемых исследований психотерапии взрослых

пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические, психодинамические и

психоаналитические методы вместе исследовались 153 раза. Чаще всего изучались

когнитивно-поведенческие методы - 452 исследования; интерперсональные методы – 63

исследований; методы расслабления - релаксации, аутогенная тренировка, гипноз,

медитация - всего 114 исследований; эклектические и комплексные методы - 22

исследования.

В качестве критериев оценки исследований психотерапевтических методов

использовались следующие параметры:

1.

Глобальная оценка успеха.

2.

Индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика.

3

3.

Общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп.

4.

Остальные параметры самочувствия.

5.

Изменения в личности и способностях.

6.

Изменения в межличностных отношениях

7.

Изменения в использовании свободного времени

8.

Изменения в работе или профессии.

9.

Изменения в сексуальной области.

10. Изменения по психофизиологическим параметрам.

С

помощью

почти

1000

признаков

оценивалось

научное

качество

всех

исследований по следующим критериям:

1. Клиническая значимость. Положительными считались следующие признаки:

тяжелые

расстройства;

пациенты

сами

обращались

за

помощью;

опытные

психотерапевты, идентифицирующиеся с методом лечения; разнообразие измеряемых

параметров,

включая

индивидуально-дифференцированную

симптоматику.

Отрицательными

считались:

пациентов

приглашали

на

лечение;

ограниченное

расстройство; группа меньше 10 человек; проводилось меньше 7 сессий; результаты

оценивались только психотерапевтом или автором исследования; отсутствие информации

о пациентах, прерывающих психотерапию, и катамнеза.

2. Валидность исследования.

Отрицательными признаками считались: при

сравнении методов условия плана исследования (измеряемые параметры, длительность

сессий) были более соразмерными по отношению к тому методу, который потом

оказывался

более

эффективным;

сравниваемые

группы

отличались

мотивацией,

ожиданием успеха; психотерапевты отличались квалификацией, опытом работы или

идентификацией с проводимой терапией; методы, которые сопоставлялись, проводились с

разной интенсивностью или одновременно смешивались с другими видами печения;

лечение

медикаментами

не

контролировалось;

эффекты

сопоставляемых

методов

оценивались по разным параметрам.

3. Качество информации. Отрицательным считалось: недостаточное количество

информации о пациентах, психотерапевтах, методах лечения, плане и проведении

исследования (перечисленные признаки).

4.

Осторожность

интерпретации.

Отрицательными

признаками

считались:

ошибки в плане или обработке данных; сопоставление методов проводилось тем же

психотерапевтом; низкая валидность исследования. Неточная интерпретация результатов,

когда при сравнении методов менее эффективная психотерапия проводилась в более

благоприятных для нее исследовательских условиях.

4

5. Разнообразие измеряемых параметров, т.е. число параметров, источников;

число измерений во время печения; измерение не только эффектов, но и процесса

печения.

6. Качество и разнообразие статистической обработки.

Положительными

признаками считались: разнообразие статистических результатов; зависимости между

параметрами эффектов; зависимости между параметрами эффектов и другими признаками

пациентов, психотерапевтов и видов терапии. Исследование зависимостей между

эффектами психотерапии и процедурными особенностями – процессами терапии.

7. Богатство результатов. Положительным считалось: большое число значимых

результатов - значимые корреляции между процессами сопоставляемых методов и их

эффектами; изменение средних величин параметров и динамика их отклонений (указание

на возможности ухудшений в состоянии отдельных пациентов); информация об

оптимальном действии разных методов на разные расстройства.

8.

Значимость

для

показаний.

Отрицательными

признаками

считались:

недостаточная информация о пациентах, методах исследования и др. Положительные

признаки:

экспериментальные

изменения,

касающиеся

сопоставляемых

методов;

соотносятся не только изменения параметров, но и их отклонения; информация об

оптимальном действии разных методов на разные расстройства у разных пациентов.

По мнению К. Граве и сотрудников, это было самое крупное, тщательное,

убедительное и длительное исследование психотерапии среди других работ. Оно

проводилось крупнейшими исследователями психоанализа в США в естественных

условиях. В 50-к гг. в этой клинике отобрали 22 пациента для группы долговременного

психоанализа и 20 пациентов для группы поддерживающей психоаналитической

психотерапии; контрольной группы не было. Все пациенты имени очень хороший

интеллект (средний IQ - 124), относились к высокому социальному слою и сами платили

за многолетнюю терапию. До конца печения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о

том, что их терапию исследовали.

Оказалось, что психоаналитики были склонны направлять пациентов с более

выраженной симптоматикой в группу поддерживающей психотерапии и что в ходе

раскрывающей психотерапии половина пациентов нуждалась в поддерживающей вместо

раскрывающей. Спрогнозированные эффекты поддерживающей психотерапии были более

умеренными - их и достигли (рис.1).

5

Рис. 1. Таблица Результаты катамнеза раскрывающего психоанализа и

поддерживающей психотерапии 43 пациентов

К. Граве и сотрудники резюмируют результаты исследований следующим образом:

положительных показаний для долговременного психоанализа нет, а отрицательные -

есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой возникает опасность ятрогенных

эффектов.

Ряд методов исследовались лучше. Это относится к интерперсональным методам, в

том числе интерперсональной терапии по Клерману и Вейсману (проведено 10

исследований, которые включают почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной

булимией). Эта психотерапия является совсем новым подходом, который концентрируется

на межличностных отношениях. Поведенческие методы терапии семейных пар также

часто исследовались (29 исследований) и очень успешно применялись; они включают ряд

поведенческих приемов, в том числе и тренинг интеракции и коммуникации.

Еще

более

тщательно

исследовались

психоаналитическая

психотерапия

и

краткосрочный психоанализ. Психоаналитическая психотерапия изучалась в 12 работах

среднего научного качества, при средней длительности терапии 14 месяцев.

Разговорная психотерапия по Роджерсу исследовалась в 35 работах хорошего

научного качества, где измерялись различные переменные. Средняя продолжительность

лечения 20-33 сессии. Результаты исследований показали, что терапия по Роджерсу

уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие, способствует личностному

6

росту пациентов, а в групповой психотерапии улучшает отношения с другими людьми и

57 сессий.

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии развивались в зависимости от

результатов

эмпирических

исследований

действующих

факторов,

эффектов

и

эффективности; поэтому число таких исследований очень велико - 452 источника.

Наиболее известная методика, систематическая десенсибилизация, исследовалась

56 раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, например, социальные и

сексуальные фобии очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись

ситуации, тем выраженнее был терапевтический эффект, в частности, относительно

страхов перед экзаменами. они исследовались 62 раза с хорошим научным уровнем.

Имеется три вида конфронтации: постепенна конфронтация в реальных ситуациях,

усиленная конфронтация в реальных ситуациях и усиленная конфронтация в воображении

(имплозия). Конфронтационные методики в реальных ситуациях показаны при фобиях,

панических и навязчивых состояниях.

Центральным

теоретическим

и

эмпирически

доказанным

обоснованием

когнитивных методов является положение, что мысли, убеждения, предположения,

ожидания (т.е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным

состоянием.

Возможна

и

обратная

зависимость;

такими

взаимодействиями

стабилизируется психическое состояние.

Терапия длилась от 4 до 24 недель. В 7 исследованиях проводилось меньше 10

сессий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее

самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и в

катамнезе. В 3 исследованиях когнитивную (39:) терапию сравнивали с медикаментозной

и было установлено, что она значительно эффективнее при лечении депрессии. В 2 из 3

исследованиях

сравнение

когнитивной

терапии

с

психоаналитической

доказало

значительно лучший терапевтический результат первой.

Методы релаксации исследовались не только как дополнительные в комплексе с

другими методами, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность гипноза

изучалась в 19 работах на среднем научном уровне. Хороший эффект по сравнению с

контрольными

группами

отмечался

у

пациентов

с

болями,

психосоматическими

расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (самочувствие, проблемы

личности) наблюдалось редко.

К. Граве и сотрудники провели мета-анализ результатов всех 41 исследований,

опубликованных до 1991 г., в которых сравнивалась эффективность разных видов

психотерапии и которые включали, по крайней мере, 6 сессий и 3 параметра эффектов.

7

Оказалось, что сравнивались только те методы, которые вообще хорошо изучались:

разговорная психотерапия по Роджерсу, психоанализ, семейная психотерапия (системная

и поведенческая) и поведенческая терапия. Эффективность определялась разными

статистическими методами. Независимо от того, какой метод применялся, оказалось, что

раскрывающие методы, с помощью которых ищут ответ на вопросы, почему и как

возникли проблемы, по степени эффективности не отличаются друг от друга;

поддерживающие

методы

семейной

и

когнитивно-поведенческой

психотерапии,

помогающие преодолевать жизненные проблемы пациента, по степени эффективности

также мало отличаются друг от друга; но поддерживающие методы гораздо более

эффективны, чем раскрывающие. Различия тем значительнее, чем больше информации

использовалось при статистическом сопоставлении. Для практической значимости

надежности статистических различий использовался мета-аналитический статистический

индекс эффективности психотерапии, так называемая «сила эффекта».

«Сила эффекта»

описывает стандартизированным образом насколько пациент

терапевтической группы вылечился лучше, чем «средний» пациент контрольной группы

или группы, проходящей другую терапию, включая все измеряемые параметры.

Использовав этот индекс, К. Граве и сотрудники, проводя мета-анализ, в частности,

показали, что эффект психоаналитической психотерапии выше, чем в контрольных

группах, в которых пациентов только диагностируют и настраивают на терапию. Но

лечение поведенческими методами оказалось почти в два раза эффективнее, чем

психоаналитической психотерапией.

Резюмируя, следует отметить, что поведенческие, поддерживающие методы

гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам преодолеть свои

проблемы; тренинг социальной компетентности уменьшает неуверенность в себе;

конфронтацией преодолеваются фобии и страхи; сексуальная терапия эффективна при

фригидности; аутогипноз смягчает боли; семейные проблемы преодолеваются системным

изменением

структуры

семьи;

восстановлением

активности

и

изменением

нерациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренинг помогает больным

алкоголизмом усилить самоконтроль в ситуации искушения и т.д.

Результаты мета-анализа свидетельствует о том, что большинству пациентов нужна

помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов.

Исследования

различных

видов

психотерапии

показывают,

что

эффективность

поведенческих и системных методов выше. Однако, многие психотерапевты считают

психодинамические и гуманистические методы более подходящими. Россия, которая

намерена создать новую систему организации психотерапевтической помощи, должна

8

позаботиться об образовании психотерапевтов во всех направлениях: раскрывающей,

поддерживающей, поведенческой и другой психотерапии. А если это невозможно, то

необходимо выяснить, сколько пациентов в системе здравоохранения нуждаются в

помощи для преодоления своих проблем и сколько пациентов нуждаются в помощи для

лучшего понимания самих себя.

Библиографический список

1. Люборский Л., Певец В. Сравнительные исследования психотерапии: правда ли,

что "все выиграли, и у всех должны быть призы"? Архивы общей психиатрии, 1975, 32,

995-1008.

2. Граве, Донати Р. и Бернауэр Ф. Психотерапия в условиях перемен. От конфессии

к профессии. Хогрефе - Геттинген - Берн - Торонто - Сиэтл, 1994.

3. Валлерстайн Р. С. Исследовательский проект психотерапии (PRP) Фонда

Меннингера: обзор // Журнал консалтинга и клинической психологии, 1989, 57, 195-205.

4. Бек А.Т., Раш А., Шоу В. Ф., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии.

Вайнхайм: Союз издателей психологии, 1981.

5. Левинсон Р.Н. А. Поведенческий подход к депрессии. В: Р. Дж. Фридманн, М.

М. Кац (ред.), Психология депрессии: современная теория и исследования. Вашингтон,

округ Колумбия: Уинстон: Уайли, 1974.

6. Клерман Г. Л., Вайсман М. М., Раунсавилль В.Дж. Межличностная психотерапия

депрессии, Нью-Йорк, 1984.

7. Хаутцингер М., Старк В., Драйвер Р. Когнитивно-поведенческая терапия

депрессии. Вайнхайм: Союз издателей психологии, 1992.

9