_____________________________________________________________

(должность и ФИО руководителя)

_____________________________________________________________

(наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу)

от _______________________________________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление о зачислении

в общеобразовательное учреждение

Я, _______________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

зарегистрированный(ая) по адресу _________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу принять моего(ю) сына (дочь) ________________________________________

(ФИО ребенка)

в ______ класс _____________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения)

родившегося ______________________________________________________________,

(дата и место рождения ребенка

)

зарегистрированного ______________________________________________________,

(адрес проживания ребенка)

серия и номер свидетельства о рождении ___________________________________.

ФИО матери ________________________________________________________________

Телефон, e-mail ___________________________________________________________

ФИО отца __________________________________________________________________

Телефон, e-mail ___________________________________________________________

Какое дошкольное учреждение посещал ребенок _______________________________

Сведения о преимущественном праве зачисления на обучение в общеобразовательные

учреждения: _______________________________________________________________

(в случае наличия указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной

программе: _________________________________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ

ОЗНАКОМЛЕНЫ:

с Уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной

деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации,

образовательными программами учреждения.

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»

даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не

запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения.

2

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных

органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций

О принятом решении, связанном с зачислением ребенка в образовательное

учреждение, прошу уведомлять меня

┌───┐

по телефону ________________________________________________________,

└───┘

┌───┐

│

сообщением на электронную почту ____________________________________,

└───┘

┌───┐

│

через Портал _________________

└───┘

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

«___» ______________ 20___ г. (подпись заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Дата подачи заявления: «__» __________________ 20__ г.

_____________________________ ___________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)